S dírou v krku...?

Tento text budiž věnován uživateli s nickem ToB.

 

 

Paní Sch. Byla přijata na jednotku intezivní péče poté, co už byly vyčerpány terapeutické možnosti  na intermediální interní jednotce. Její přibývající dušnost, doprovázena úzkostí, se výrazně zhoršila, a paní Sch. začala lapat po dechu stále rychleji, na čele ji vyrazil pot, a alarmy na monitoru neustále zvonily.

Paní Sch. nebyla ještě moc stará, vždyť 63 let znamená teprve střední věk, ve kterém by měli být lidé ještě aktivní – a podle představ pravicových ekonomů by měli mít snad ještě dobrých deset let do penze. Zdraví jí ale nebylo dopřáno. Jen seznam jejich  nemocí vydá na celou stranu chorobopisu ve formátu E4. Přitom neudělala nic, za co by si takový osud zasloužila. Nikdy nechlastala, nekouřila, v mládí se snažila sportovat...

Když byla v teenagerském věku, v čase prvních rande a prvních lásek, se u ní objevilo astma a chronická bronchitida. Snad jako reakce na špinavý vzduch ve městě, ve kterém žila, ale potíže s průduškami ji pak pronásledovaly celý život a nyní definitivně dostihly.  I když se celý život léčila a užívala kortikosteroidy, léty nemoci se plíce opotřebovávaly,  a jemná tkáň plicních slípků se vytrácela, jak to doktoři označili jako plicní rozedmu.  Před časem dostala  kyslíkový přístroj. Bez kyslíku už nevydržela ani dvě hodiny, pak se začala dusit.  Podle výsledků plicních zkoušek by vlastně měla mít už transplantované cizí plíce.  Taková operace ale nepřichází do úvahu. Nikdo by ji nedoporučil a takový výkon (transplantace srdce a plic) by stejně neustála, i pro mladší a zdravější nemocné je to nesmírná zátěž.   Dlouhá léčba kortikosteroidy ji určitě prodloužila život, takže se dožila onoho středního věku, ale bylo to zaplaceno všemi možnými  komplikacemi, jaké taková léčba přináší. Nadváha ji zohyzdila tak, že se z nejhezčí panenky ze vsi stala ohavná  matróna s koláčem místo tváře. To byl ale ten nejmenší problém.  K tomu měknutí kostí,  vysoký tlak, přetížení srdce a srdeční slabost, plicní hypertenze, cukrovka s cukrovkovými ledvinami a ledvinnou nedostatečností, bolestivá artróza kolen, no, bylo toho spousta, ani si všechno nepamatuji. Každý den musela spolykat přes třináct různých prášků a sprejů, píchnout si inzulín, a pak sedět s kyslíkovou hadičkou v nose. Aspoň číst, koukat na televizi a plést vnukům svetr - to ještě zvládla, ale víc ani náhodou. Že by si zašla jako zamlada do divadla nebo na koncert, nebo aspoň na procházku do parku, to už byla dávno minulost. Na druhé straně, byla ráda, že třeba může chodit a nemusí jen ležet.

Aby těch osudových ran nebylo málo, před asi třemi  lety se jí udělala bulka na prsu. Skončila operací a tím vším kolem – ozářky, chemoterapie musela být pro komplikace nedokončena. Přesto se zdálo, že tentokrát vyklouzne. Jenže před nedávnem ji začala otékat a bolet tvář a zrovna před dvěma týdny se dověděla ortel – metastáza v čelisti. Právě se řešilo, co bude vlastně dál. Každopádně k tomu seznamu nemocí přibyla další položka – pokročilá rakovina prsu.

Naposledy byla z nemocnice propuštěna v pátek. Během víkendu se jí ale zase zhoršila  dušnost, takže kyslíkové brýle už nestačily.  Večer ji pak odvezla houkačka zpátky do nemocnice. Tam dostala kyslíkovou masku s přetlakem, ale úleva byla jen chvilková. Masku ji přikšírovali napevno k obličeji. Měla hlad,  maska se nedala sundat -  když byla jen na chvilku bez masky,  aby se mohla najíst – a to šlo s potížemi s tou nemocnou bolavou čelistí – hned začal zvonit na monitoru alarm, ukazující nedostatečné sycení krve kyslíkem a hrozící dušení. Takže ji byla zavedena do nosu sonda a provlečena pod maskou, aby dostala aspoň nějaké kalorie. Na obrazovce monitoru svítil ukazatel sycení kyslíkem kolem 90 procent. Ještě únosné, ale už pod dolní hranicí normy.

Vedoucí internista pak domluvil překlad na JIP. Vysvětlil paní Sch., že takto to  nejde dál. Je jen otázkou času, kdy se organismus zhroutí. Navíc nemůže zůstat celý zbytek života na intermediální jednotce s maskou na obličeji.  Navrhl převod na umělé dýchání. Tím se zlepší  dýchání, unavený organismus a dýchací svaly si odpočinou. Vytratí se úzkost.  V další fázi se založí  tracheostomie – jednoduchým chirurgickým zákrokem se otevře průdušnice a vyvede se umělým otvorem s kanylou na přední straně hrdla. Tím se zmenší mrtvý prostor plicní, umožní se ošetřování dýchacích cest a i dýchacím svalům se odlehčí.

Tak se v dopoledních hodinách dostala paní Sch. na JIP. Podle plánu - zavedení  katetrů a co nejrychleji intubace  – převést paní Sch. na řízené dýchání, aby  přístroj převzal námahu vyčerpaných dýchacích svalů.  Vedoucí lékařka JIP si se sestrou připravovala nástroje a snažila se rychle paní Sch. poučit.                „Převedeme Vás na řízené dýchání. Tím se Vám uleví. Budeme vás ale muset nyní uspat, a budete nějakou dobu držena v umělém spánku. Potom založíme tracheostomii, abyste mohla dýchat kanylou v krku. Až se tak stane, asi nebudete už používat čich a pravděpodobně nebudete moci nikdy mluvit. Ale budete moci třeba polykat a jíst. Pak přijde rehabilitace, a budeme se snažit vás naučit znovu dýchat. Bude to trvat možná měsíc, ale když budete mít štěstí, dostanete se domů. I když s dírou a s kanylou v krku. Jste připravena?“

Tu paní Sch. zavrtěla hlavou. „Nechci.“

V přítomných škublo a vyměnili si pohledy. „Vy nechcete na řízené dýchání? Nám to bylo předáno od předchozího lékaře jinak...“

„Nechci.“

Tu pocítila vedoucí lékařka povinnost nemocnou znovu poučit. „Máme chvíli čas. Můžete si to chvíli promyslet nebo jestli budete chtít, zavoláme vaše blízké a můžete s nimi promluvit. Jedno ale musíte vědět. Odmítnout je Vaše plné právo a my jej budeme respektovat.

Pokud provedeme intubaci, zbavíte se té úzkosti a strachu. Budete se později moci najíst a snad se dostanete domů a budete vést nějaký život dál.

Pokud ji neprovedeme, jnení zbytí než  pokračovat jako dosud. Necháme vám tuhle masku. Pomůžeme vám, úzkost ztlumíme léky a až stoupne hladina kysličníku uhličitého v krvi ještě více, tak se ta úzkost i pocit nedostatku vzduchu  vytratí.

Pokud ji ale neprovedeme, už odsud neodejdete živá. Opravdu to tak chcete?“

 

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

 

Na oddělení JIP bylo v poslední době přijato několik nemocných s podobným dilematem. Nemocní s plicním onemocněním, v pokročilém nebo posledním stadiu, když už selhávala celá orgánová soustava. Převést na řízené dýchání, s vyhlídkou tracheostomie, anebo nechat přirozený průběh?      

Ti nemocní se rozhodovali různě, souhlas k řešení dávali asi v polovině případů. Pokud se stalo, že nemohli již souhlas podat (třeba měli již zastřené vědomí nebo jejich chápaní bylo již značně omezeno) a souhlas měl podat zástupce (opatrovník nebo pověřená osoba), bylo vydání souhlasu spíše jen výjimkou.

Je třeba dodat, že sami lékaři dělají takové zákroky velmi neradi. I já jsem si občas kladl otázku, zda by bylo lepší už nebýt, než být  nemohoucí, s dírou v krku a závislý na péči jiných, možná ani neschopen komunikovat. Lékař je celou dobu veden k tomu, že jeho úkolem a posláním je právě takovému stavu, kdy  je jeho pacient nemohoucí, bezvládný a zcela závislý (bez "kvality života"), pokud možno zabránit nebo předejít; a pokud k tomu dojde, je to špatný výsledek a selhání. 

Sám jsem prošel jakýmsi vývojem v myšlení a uvažování, ale nechci to tady nyní rozebírat.

 

Několik otazníků, co mne napadly

• Bylo rozhodnutí o tracheostomii správné?

Nepochybně. Nejen, že by prodloužila život, ale podstatně by zlepšila jeho kvalitu.

Tracheostomie je nechutná a nepříjemná. Přes díru vytryskávají hleny, při pokusu o odkašlání oprská celé okolí, musí se odsávat a ošetřovat – je to přece jen nehezký pohled. Ale mám známé, kteří s trachestomií fungovali léta. Museli ale rezignovat na řadu aktivit – s tracheostomií se nedá plavat, koupat se v moři, nedá se hovořit.  Ale zůstává přece spousta možností, které dělat lze.

Paní Sch. By určitě mohla lépe dýchat, a zbavila by se sondy do žaludku, mohla by časem zase normálně jíst. Už jen pro to by stála za to.

Nejde tedy o dystanazii. Dystanazie, stavěná do protikladu k eutanazii,  znamená provádění nadbytečných a marných zákroků a marné léčby vedoucí k umělému prodlužování živoření a utrpení. Je třeba ale pamatovat, že dystanazie - jako opak eutanazie - existuje taky. 

• Co alternativy?
  

Párkrát jsem se setkal s představami, že snad hospic vše vyřeší. Tedy, paní Sch.  je nepochybně pacientka hospicová a z této péče by zajísté profitovala. Jenže hospic jako takový neřeší dilema paliativních zákroků, celý problém nemá s hospicovým konceptem vlastně nic společného. 

• Jak bych se rozhodl já sám?

Co já vím?  Dost bych váhal.

Ale jakýsi návod anebo precedens, jak se rozhodovat, mi před léty dal jeden z chirurgů, kteří mě učili. Na cvičeních z chirurgie nám byl demonstrován jeden pacient s pokročilou rakovinou tlustého střeva, u kterého došlo k ileu - střevní neprůchodnosti. Náš učitel si trochu zanadával: „Nemusel skončit takhle, kdyby chodil poctivě na kontroly po operaci. Jenže on se na to prostě vyprdl. Neviděl jsem ho skoro rok.“

Namítl jsem: „No, aspoň prožil rok dobrého života bez kontrol a starostí. A kdoví, k čemu by ty kontroly vůbec byly.“

Můj učitel, v té době ještě poměrně mladý, asi v mém současném věku, ale nesouhlasně zavrtěl hlavou: „No, tak já bych se tedy o svůj život více rval. Více bych bojoval a určitě bych udělal všechno, aby mi zůstal.“

• Existuje právo odmítnout?

Na první letmý pohled nepochybně existuje. Každý léčebný zákrok může býti proveden jen za souhlasu nemocného nebo lze-li tento souhlas předpokládat. V poslední době je kladen důraz na partnerský přístup k nemocného, na jeho autonomii a na práva nemocných. Kdyby byla paní Sch. Intubována bez svého svolení, dopustili by se lékaři podle německého práva trestného činu ublížení na zdraví a hrozilo by jim trestní stíhání.

Přesto i zde existují otazníky.

Pamatuji si na přednášku z medicínského práva, kdy nás jistý profesor JUDr.et MUDr. Učil: „Zákon o zdraví lidu lze interpertovat tak, že je každý povinen strpět lékařské a zdravotnické zákroky, které mu zachraňují život.“ Myslel jsem si, že tento dávný názor zapadl novými mezinárodními předpisy o biomedicíně.

Musím říci, že tento pohled se mi v posledních třech letech postavil na hlavu. Dostal jsem se k jedné přednášce o svobodě (samozřejmě, byla zaměřená jinak, ale některé závěry z ní jsou obecné). Ta převrací   koncept  práv a autonomie - včetně těch, jak jsem je chápal - na hlavu („stejně jde jen o žvásty francouzských liberálů“) a proti nim staví jakýsi koncept lidských povinností. Svoboda a autonomie rozhodování může být uplatněna jen v rámci naplnění morální povinnosti, a právě v plnění povinností je prý skutečná svoboda. Samozřejmě, šlo o tendenční přednášku, se závěrem, že každý může svobodně vyznávat katolickou víru v tradicionistickém pojetí, a v tom spočívá skutečná svoboda. Pochopil jsem to asi takhle:  Adam v ráji měl svobodu dělat, co chce, ale současně morální povinnost se obloukem vyhnout Stromu poznání. A v tom, že se k tumu Stromu  ani nepřiblíží, je tedy ta skutečná svoboda.

Tak nevím, svoboda byla podle mne nepřítomnost překážky v jednání,  a a nikoliv zvolení jediné správné volby.

Aplikováno na náš konkrétní příklad, paní Sch. By měla být povinna nechat se intubovat a poskytnout souhlas k tracheostomii. Nějaké právo odmítnout navrhovanou dobrou léčbu neexituje, případně jde jen o výmysly kultury smrti a EU.

Hodně jsem se nad tím zamýšlel. Je jeden imperativ, který přikazuje nemocné postoupit léčbu. Povinnost snášet svůj osud a nést svůj kříž.

Tradicionisticky smýšlející  by tedy možná napsal, že lékařka měla jednat, a na nic se nemocné neptat. A argumentoval by jakýmsi "Dobrem."  Pokud by za to lékařce hrozily problémy, možná by se rozvinula diskuze o pronásledování Dobra a kultuře smrti, možná by se stala hrdinkou ... 

Jak vidíte, tento koncept jsem za svůj nepřevzal. Nechci se sám dožít chvíle, kdy nějaký felčar nebo teolog bude rozhodovat za mne, protože má lepší představu o Dobru pro mne.

• Mluvíme zde  o eutanazii?

Určitě ne o aktivní eutanazii, nebo  o eutanazii v užším slova smyslu.  Anebo v tom smyslu, co velmi naivně a zjednodušeně předkládají laické diskuze.

Je třeba ale přiznat, že určité prvky vidím.  Všichni,  včetně paní Sch. jsme věděli, že pokud nezasáhneme, tak nemocná zemře; a byli jsme s tím srozuměni (čili šlo o nepřímý úmysl).

Paliativním zákrokem mohla nemocná jen získat. Odmítnutím by nezískala nic, jen rychlejší odchod ze života. Můžeme mít pochybnosti, zda poučení zcela rozuměla, nakonec byla laik a neměla zdravotnické vzdělání, její schopnost rozhodování byla zastřená úzkostí a depresí.

Nedávno jsem někde u ToBa četl, že neexistuje aktivní nebo pasívní eutanazie, prý je jen jedna (a je vždy nepřístupná). Ani s tím nemohu souhlasit.