Ad "K pátému výročí vraždy Terri Schiavo" zamyšlení

Ač jsem si tuhle slíbil, že už nebudu otevírat otazníky ze zdravotnické praxe na signálech, a pořád si slibuji, že už nebudu dráždit konzervy, nedá mi to. Můj projekt nového webu -  takto zaměřeného - zatím ještě spí - nějak se k němu nemohu dostat... a tak zatím ještě tady.

Viz odkaz paní Dominiky Tomkové zde:

http://pro-zivot.pise.cz/25189-k-patemu-vyroci-vrazdy-terri-schiavo.html

V popsaném případě šlo zřejmě o nemocnou s těžkým psychosyndromem, možná v permanentním vegetativním stavu. Jako obvykle, nejsou k dispozici bližší informace, takže mohu konfabulovat  – pravděpodobně šlo o déletrvající těžké postižení s minimální nadějí na zlepšení. Obvyklý postup u takového nemocného je zavedení gastrostomie (poměrně jednoduchým a rychlým způsobem se zavede sonda k podávání výživy přímo do žaludku nebo dvanáctníku) a výživa. Takový nemocný může pak přežívat ještě dlouhá léta, pokud je o něj dobře pečovatelsky postaráno.

Na druhé straně, na podávání tekutin a energií jinou než přirozenou formou je různý pohled, část odborné i laické veřejnosti to pořád považuje za medicínský zákrok a ten je možný pouze se souhlasem nebo předpokládaným souhlasem nemocného. (Vím, že s tím lidé jako ToB nebudou souhlasit, ale není mi známo, že by měli  patent na jediný správný výklad).

Myslím, že mne nikdo nemusí podezřívat z nadměrných sympatií k prolife. Ovšem tento jmenovaný případ mne dovedl k zamyšlení.

Zajisté jde v tomto případě o chybné rozhodnutí soudce a konkrétního soudního rozhodnutí; a je také  správné na ně upozorňovat, protože může znamenat precedens (zejména podle amerického práva). Je to osobní tragédie nemocné, ale dovedu se smířit s tím, že soudci chybují stejně jako lékaři a jsou daleko od dokonalosti, jako je vše lidské daleko od dokonalosti. Proto se ani nezlobím na medializaci takového případu. Jedno chybné rozhodnutí nemusí, ale může znamenat tiché šíření eutanazie (aktivní? pasivní? v tomto případě zajisté pasivní, ale různí lidé mohou mít různé výklady. Jde totiž o usmrcení v nepřímém úmyslu).

Případ pochybení soudce, se kterým jsem se setkal:  Nemocná – celkem mladá žena - utrpěla herpetickou encefalitidu.

Toto onemocní dopadne většinou dobře, pokud se včas a správně a důsledně léčí. Mladá nemocná měla celkem dobré šance se uzdravit a vést dál normální život, byla to máma několika dětí.

Nemocná však  zmatená ve vysokých horečkách si však stále vytrhávala infuze a musela být fixována – kurtována k lůžku, protože stále utíkala. Podle německých předpisů může být nemocný fixován přes 24 hodin jen se souhlasem soudce, bylo tedy provedeno odpovídající řízení.

Přišel ale pověstný – jak jsem se dověděl – po celém Německu známý soudce M.,  který si svou kariéru postavil na psaní článků o lékařích a zdravotnících zneužívajících své postavení. Soudce M. zakázal fixaci končetin (údajně ji má zdravotní personál po dobrém přesvědčit, aby si nechala zavedenou cévu v ruce, i kdyby sestra měla celou směnu stát vedle ní) a tím vlastně znemožnil účinnou léčbu.

Když později zmatená nemocná utíkala a dožadovala se propuštění, opět vydal rozhodnutí, že nemocnice ji nesmí proti její vůli držet. Nemocná sice  rozhodnutí soudce přežila, ale je z ní dnes invalidní troska těžce dementní, mající všechny možné komplikace, zatímco pán soudce dál psal svoje pamflety o doktorech zneužívající moc. Nicméně – rozhodnutí soudce se nikdo neodvážil vzepřít, ač si všichni o něm myslí svoje.

Poznámka:  tento případ se udal, než jsem přišel na ono oddělení. Setkal jsem se ale s komplikacemi u jmenované nemocné, jmenovitě s těžko zvládnutelnou epilepsií v důsledku nedoléčené nebo neléčené encefalitity.Když to řekně soudce, je to zákon.

Byl by někdo schopen se panu soudci M. postavit, a psát stížnosti a dovolání k vyšší instanci? Takový by byl pro mne skutečný hrdina a rytíř. O sobě to netvrdím, přece jen bývám posera. Tahle otázka mne napadla online, při psaní této kasuistiky. 

Ptám se - má být soudce za chybná rozhodnutí volán k odpovědnosti jako každý jiný? Nebo je jeho právo na  nezávislost  včetně práva na omyl?

Budu nyní používat německý právní pohled (nevím totiž, jaká je aktuální legislativní situace v ČR, přece jen se legislativa mění a nějakou dobu už tam nejsem).

Problém je různý výklad onoho zákroku - tedy zavedení gastrostomie (sondy pro výživu do žaludku).

Jde přece jen o operační zákrok, do jisté  míry porušující integritu těla; byť malý, a operační zákrok lze provést jen se souhlasem nebo předpokládaným souhlasem nemocného, jinak jde o trestný čin ublížení na zdraví.  Pokud nemocný již není s to posoudit svůj zdravotní stav a udělit takový souhlas, ustanoví se jeho opatrovník – buďto přímým rozhodnutím soudu, anebo na základě dříve podepsané a udělené plné moci.
S čím se každodenně sektáváme, je to, jak jsou příbuzní a opatrovníci znejistěni nad odpovědnosti za správnost takového rozhodnutí.

„Přál by si to náš dědeček? Vždycky říkal, že si raději hodí mašli, než aby skončil jako ležák v posteli, a hlavně než aby skončil napojený na nějaký šlauch.“
V tom smyslu, ale i dost vágně, jsou formulovány písemná  prohlášení nemocných, takový typický obrat je:
„Pokud se v budoucnu (nejméně tři) lékaři shodnou, že umělá výživa a podpůrná terapie slouží jen k prodlužování  životních funkcí  a nepřinesou další zlepšení zdravotního stavu a kvality života, pak se jich dopředu vzdávám.“

Příklad z posledních týdnů: Nemocný ve věku 85 let, jinak již postižený, trpící demencí, po několika infarktech, s cukrovkou,  přichází  ve vážném stavu. V horečkách a ochrnutý. Na vstupním CT se ukázalo rozsáhlé krvácení mozkové. Stav beznadějný. Příbuzní předložili plnou moc a prohlášení, že si nemocná nepřeje reanimaci a zákroky prodlužující život v případě beznadějného stavu.
Rodinu jsme tedy  informovali ve smyslu DNR – terapii omezíme na základ, antibiotika základní, v případě zástavy oběhové rezignujeme na reanimaci.
Nemocný se však po několika dnech na pomezí života stabilizoval, horečka a zánět ustoupila, jak někdy cynicky říkám: Přes naši snahu a léčbu se zlepšil.

Krvácení mozková mají přece jen lepší prognózu než infarkty – mrtvice je mrtvá tkáň, ale krvácení je jen krev, která se může vstřebat.

Informovali jsme příbuzné nemocného, že stav nemocného přece jen není beznadějný, a má šanci se zlepšit. V optimálním případě by nemocný mohl něco rozumět, a na vozíku třeba vést aspoň trochu kvalitní život, aspoň koukat z okna nebo na televizi. K tomu je ale třeba zavést gastrostomii, zajistit adekvátní výživu, a objednat rehabilitační kliniku.

K našemu překvapení příbuzní držící prohlášení nemocného tohle vše odmítli. Prý byl již předtím dementní, takový stav by si nepřál, a oni si nepřejí jakékoliv další zákroky a trápení nemocného. Naopak, začali naléhat na okamžité propuštění (ať umře u nás doma mezi svými).  Jak řekl kolega – jako by se nemohli dočkat dědictví.  Kdoví, nechci jim podsouvat nějaký zlý úmysl. Jen chybně odhadli stav a šance nemocného, podle mého názoru. A to se stává. Často chybně odhadujeme. A možná jsme to špatně odhadli my, kdo ví? Takže nemocný byl přece jen po dohadováních propuštěn domů a už jsem o něm neslyšel. Ale soudím, že už nežije.

Jak se k tomu postavit? Pro-life pohled je mi jasný, pokud jej trochu přeformuluji a řeknu jej jedovatě, bude to znít asi takto: „Jakákoliv vyslovená přání nemocného i jeho příbuzných ignorovat, neboť každý je povinen zůstat naživu a v tomto smyslu činit rozhodnutí.“

Pokud opomenu křesťanské (pro ateisty – ideologické) argumenty, největší je takový: „přání nemocného se mohou měnit a my nemůžeme vědět, co by si přál v okamžiku ztráty schopnosti rozhodování nebo někdy v budoucnu.“ A je to pravda.

Na druhé straně existuje právě ona  výchova, která mi byla vtloukána do hlavy v postsocialistické lékařské fakultě, o přístupu klientském, respektování nemocného jako partnera, ve vztahu ke kterému neseme odpovědnost jen jako poradci, ale odpovědnost za své zdraví nese každý sám.
Podle ní je právem nemocného respektovat nebo odmítnout doporučení lékaře a ten má respektovat jeho rozhodnutí, byť je jakkoliv uhozené. Nikdo snad nebude pochybovat o tom, že pokud například nemocný odmítne nějakou terapii, například chemoterapii, tak ho proto nezavřou na pokoj, nepřipoutají k lůžku a nezavedou mu infuzi proti jeho vůli. (ač u některých prolife aktivistů nevím nevím.)
Takto jsem byl vychován, že pokud nemocný z nějakého důvodu není schopen rozpoznat, co je pro něj dobré a co má nebo nemá chtít, má tuto odpovědnost převzít jeho zástupce – opatrovník, nebo rodiče či příbuzní. Pokud ani nejsou s to přijmout rozhodnutí, anebo jejich rozhodnutí je ve zjevném rozporu se zájmy nemocného, má rozhodovat soud. Proto si soudy platíme, aby chránily naše zájmy a naše práva.
Je pravda, že soudce rozhoduje obvykle s přihlédnutím k lékařským nálezům a posudkům. Je pravda, že jeho rozhodnutí nemusí být správná - jak jsem ze zařádku demonstroval. Taky si myslím, že kritéria k takovému rozhodnutí by měla být jasněji definována. K takovým pokusům dochází, jen jsou provázena někdy zbytečnými pokřiky laické veřejnosti o uzákonění eutanazie.

Dovedu si představit, že bude uzákoněn prolife pohled – každý je povinen zůstat naživu a každý je povinen strpět všechny zákroky prodlužující život.  Jen nevím, zda to nebude necitlivé.

O tom, co se mnou bude, až budu v bezvědomí, bych měl právo si rozhodovat sám. Nebo neměl? a kdo tedy?

Co bych nechtěl, aby o mne a mém těle rozhodovali nějakí klerofašisté.