PEG ??
PEG je sonda zavedená do žaludku, která umožňuje příjem tekutin a kalorií pro nemocné, kteří nemohou polykat. Například taky proto, že jsou v kómatu, anebo jsou neteční k okolí. Její zavedení pomocí endoskopu je poměrně rychlé, trvá asi 15 – 30 minut, a nemocného nezatěžuje.
Vhodnost či nevhodnost jejího zavedení je jedna z otázek, ve které se přiznám, že nemám jasno. A je možné, že budu opět v rozporu s církevní věroukou.
Paní T. byla ve svých téměř 80 letech relativně čiperná babička. Tedy relativně – pokročilá Alzheimerova nemoc ji vzala paměť na všechny žijící příbuzné. Paní T. se totiž nikdy nevdala, neměla děti, a na svou jedinou neteř, která nyní žije a pracuje 800 km daleko, si už nevzpomíná. Dovedla ještě sama chodit, jíst, dokonce někdy i včas zazvonila na WC na personál starobince (pardón, Domova), kde už přes pět let bydlela. Občas bývaly i veselé chvilky. Třeba když paní T. cestou po chodbě zabloudila a byla nalezena o několik hodin později ve sklepě na hromadě uhlí.
Teď ale leží připojena na drátech poblikávajícího monitoru, má zavřené oči a zjevně okolí moc nevnímá. Jen když jsi sestry přijdou přebalit a nepolohovat, nebo do ní šťourá některý z doktorů, tak zavrčí či se snad ožene pravou rukou, protože levá je ochrnutá. Z obou paží čouhají hadičky napojené na infuzní pumpy a další hadice ji vykukuje z nosu. To je nasogastrická sonda. Paní T. totiž zjevně nevnímá, a tedy i nepolyká, a nemůže být ani krmena.
Neteř paní T. přijela na návštěvu do nemocnice a jako nejbližší, nebo snad jediná příbuzná vyhledá doktora. Ten ji trpělivě vysvětluje: „U vaší tetičky došlo k uzávěru střední mozkové tepny na pravé straně. Normálně by to snad ani nebylo tak zlé, ale v tomto věku je naděje, že bude někdy chodit, na hranici zázraku. A zázrak není v naší moci. My budeme rádi, když se přece jen trochu probere, aby mohla být aspoň krmena, to bude celkem slušný výsledek.“
Pak probírají trochu technické věci, jako co bude s paní T. dál. Když doktor zjistí, že neteř paní T. disponuje podepsanou plnou mocí k věcem budoucím, využije toho k vyřízení testamentu a spustí: „Není vyloučeno, že nastanou komplikace spojené s tím, že vaše teta teď musí ležet. Je jich celá řada, co se může stát. Mohou vést i k zástavě oběhu a dýchání. A nyní je otázka, máme osmdesátiletou nemocnou s již pokročilou demencí, která již před nemocní ani nepoznávala okolí, reanimovat a napojit na dýchací přístroj? Zkušenost totiž říká, že pokud to uděláme, nikdy ji z tohoto přístroje neodpojíme…“
Aby bylo jasno, našeho doktora by nenapadlo nemocnou v případě zástavy zachraňovat a napojovat na přístroje. Ale pokud to bude mít tichý souhlas příbuzných nebo snad i písemné prohlášení samého nemocného, je takové rozhodování o to jednodušší.
Možná se můžeme zeptat, proč tedy paní T leží na intermediární jednotce s intenzivním programem a monitoringem. Péče o takové lůžko určitě není zadarmo. Ale – to už je jiná kapitola, o které je lepší držet hubu.
Takže když druhý den představuje paní T. svým nadřízeným při vizitě – primáři a jeho zástupkyni, tak se zmíní, že je již domluvené „DNR – pravidlo“. (DNR- do not reanimate). Případ je jasný, dokud se neobjeví otázka další péče o přísun potravy.
„Nemocná nepolyká, navíc je takto spavá. Zkusili jsme ji trochu nabudit pomocí levodopy a amantadinu, ale efekt moc není. Takže, zatím má nasogastrickou sondu, ale bude potřebovat PEG.
Budeme zavádět PEG?
Šéfová zavrtí hlavou. „Ne, tahle nemocná už měla Alzheimerovu nemoc, a u dementních nemocných PEG nedávejme. Je to jen prodlužování nepříznivého.“
„No jo,“ uvažuje nahlas staniční lékař. „Jenže pokud ji nezavedeme PEG, je alternativa jen podávání infuzí, protože nasogastrická sonda není na delší dobu vhodná, navíc je mnohem nepříjemnější. Čili, nezavedení PEG znamená být srozuměn s tím, že nemocná už nedostane žádné kalorie.
Pokud nemocné nedodáme kalorie, musíme počítat s tím, že časem vyhladoví.
Podle názorů, které jsem v poslední době slyšel“ (náš doktor chvíli uvažuje, jak to formulovat, aby neplácl volovinu), „jde tedy v důsledku o zabití, byť v nepřímém úmyslu. A úmyslné zabití je nepřípustné. Takto chápu stanovisko církve a teologů respektive etiků, se kterými jsem v poslední době o tom diskutoval.“
„Stanovisko církve?“ kontruje šéfová a opovržení ji křiví tvář. Pohrdání v hlase nepotřebuje dále rozvíjet, je poznat, co si asi o církvi potažno o lidech, co ji respektují, myslí.
Avšak slova se ujme sám přednosta: „Nemám problém s PEG. Je třeba ale zvážit, zda je vůbec potřebná. PEG zajistí přísun tekutin. O kalorie ani tak nejde. Zemře nemocná dříve nebo později? Její kvalita života se tím nezmění. PEG chápu především jako zdroj přísunu tekutin, nikoliv kalorií.
Nejhorší utrpení je umírat vysušením, žízní. Kdybychom mladého člověka přivázali k posteli a odepřeme mu tekutiny, tak bude neskutečně trpět a bude to mučení. Jenže u starých a nemocných lidí se pocit žízně vytrácí, jak je známo. Takže umírající nedostatkem tekutin netrpí.“
No hezké, ale definitivní rozhodnutí nepadlo. Primář připomene: „Je třeba zhodnotit přání nemocného a jeho příbuzných.“
Existuje prohlášení ve vztahu k reanimaci a zákorkům udržujícím život, i pověření ve věcech budoucích. Obě takové listiny naše nemocná již dříve podepsala a jsou k dispozici.
Jenže tato prohlášení jsou, jako obvykle, napsána tak všeobecně a nejasně, že rozhodování podle nich je vlastně nemožné. A příbuzní většinou ani neví, o co kráčí, nerozumí problému anebo sami názor nemají . Většinou se nechají přesvědčit / zmanipulovat, chcete-li, a kývnou na to, co chtějí doktoři.
Primář ještě připomene: „Víte, je třeba mít na paměti, že zavedení sondy je přece jen nepřirozená věc, zásah do přirozeného koloběhu věcí.“
„No jo,“namítá náš doktor, „vše, co tu děláme, je vlastně proti přirozenému běhu věcí. Trombolýzy, antibiotika, léky, to je porušení normálního běhu věcí od počátku. Takže nepřirozená výživa k tomu patří.“
Nakonec vyplyne diskuze do ztracena. Takže je to jasné, paní T. PEG nedostane. Šéfová je proti a na tomto oddělení není žádná demokracie, udělá se to, co řekne ona. Navíc, i neteř paní T. se vyjádřila: „Kdysi jsme o tom mluvily. Myslím, že by si tetička nepřála, aby jí nějaký šlauch čouhal z břicha. A vůbec by si nepřála, aby na konci života byla závislá na péči okolí a dělala pod sebe. Už dost na tom, že ji postihla ta demence.“
------------------------------------
Jak to tedy je? Náš doktor – konvertista – donedávna věřil tomu, že opravdu není dobré podávat za každou cenu a v tomto konkrétním případě to paní T. nepřinese dobro. Leda, že by se paní T. měla dožít nějakého zázraku, ale na to přece nelze spoléhat. Jenže pak se setkal s názorem jednoho ze znalců teologické etiky, podle kterého, pokud ho správně pochopil, odpírání přísunů kalorií považuje za eutanazii, tedy za zabití. Zabití nepřípustné učení církve, v podstatě přestupek proti Desateru.
Ze školy si přinesl přesvědčení, že kromě záchrany života je třeba zohlednit i jeho kvalitu. Jeden z jeho kolegů pak kvalitu života definoval: "Minimum pro jaksi kvalitní život je aspoň toliko, aby nemocný dokázal komunikovat a vnímat realitu svého bytí."
Proti tomu se ale setkává s opačnými názory, především z religiozních kruhů anebo třeba prolife hnutí. Jeho těžištěm je idea, že život je třeba chránit bez ohledu na jeho kvalitu, a v kompetenci člověka není vůbec hodnotit a posuzovat, jaký život je kvalitnější. Pokud se bude jakýsi blud o kvalitě života zohledňovat, povede to zákonitě ke koncentračním táborům, plynovým komorám, anebo programové eugenice a potratovému průmyslu, případně přinejmenším k nerovnosti a křivdám v přístupu k zdravotní péči.
Není si ale jist, zda výklad tohoto teologa je správný a/nebo správně pochopen.
Komentář znova2010:
Napadlo mne několik otázek nebo poznámek
1.
Stanovisko církve v interpetaci především konzervativních kruhů chápu tak, že každý je povinen zůstat naživu a udržovat život. Pokud je to uznávaný pohled, bylo by třeba rozšířit i indikaci podobných zákroků, jako PEG, umělého dýchání apod. Tzn. zohlednění případného očekávaného profitu nemocného například z intenzivistických medicínských zákroků by nemělo být dále na zřeteli.
Není podstatné připomínat, že jde i o ekonomickou otázku (a ekonomické harakiri). Takový přístup mi ale připadá v konfliktu s nejzákladnějším posláním lékařské péče, kterým je zmírnění nebo zabránění utrpení.
2.
Nedávno jsem byl ale poučen, že církev se přece k odborným tématům nevyjadřuje. Církev jako taková nemůže rozhodnout, zda v konkrétním případě se má udělat ten či který lékařský zákrok. Je to totéž, jako kdyby se vyjadřovala k tomu, kde je střed vesmíru - skončilo by to blamáží. Církev jako taková vydá ve své věrouce například stanovisko, že zabíjet je špatné, a nikdo nesmí být krácen na životě. A toto učení ať si v konkrétním případě každý přebere dle svého svědomí a přesvědčení. Myslím si, že takto je to správně.
3.
Zavedení PEG a umělá výživa je pořád lékařský zákrok, jde o porušení integrity vlastního těla, a to jako takové vyžaduje souhlas nemocného nebo jeho zástupce.
To je hledisko zohledňující úctu k druhému člověku, k jeho právům a úctu k jeho autonomii, ke které jsem byl veden.
Pokud se nemocný rozhodne například zemřít hlady, nemá zdravotník právo ho násilím krmit. Nebo má?
4.
Vzpomínám si též na diskuzi k navrhované novele zákona o zdravotnictví, která i v ČR nově zavádí možnosti prohlášení nemocného a vyslovení přání do budoucna k intezivně medicínským opatřením a zákrokům udržujícím život. Pokud vím, zákon o zdravotnictví je hodnocen jako paskvil, (jak se ostatně od Nečasova režimu dalo očekávat; co vytvořila česká pravice, to nikdy za mnoho nestálo).
Nicméně myšlenka sjednocení legislativy o autonomitě nemocných s tím, co je v Evropě nebo severní Americe obvyklé, je podle mne správná. Proto mne překvapilo, jak razantně je odmítána některými věřícími, podle mne zcela neprávem nebo nepochopeně.
-----
Jeden z celé řady konfliktů mezi tím, co se dovídám o morální věrouce církve a při studiu katechismu, a co jsem vyznával z pozice respektování nemocného a jeho práva na autonomii. Časem se k tomu ještě vrátím.
Dovolím si přece jen k tomu krásnému příspěvku něco dodat nebo rozšířit. Označil jsem je čísly v textu
1) Nasogastrická sonda není až tak stará věc. Jinak - v LDN by přece jen měla fungovat fyzioterapie, a ergoterapie, a nácvik polykání by měl patřit k léčbě. Měl by, nevím, jak to dnes chodí, úsporná opatření asi škrtí i tento obor. Asi bude hůř. Ač se mi chce přihřát si polívečku kritiky Klausova a Nečasova režimu, musím uznat, že skrcení na nemocných šlo napříč všemi režimy a já si ho pamatuji jako zvlášť citelné za vlády socdem. Navíc pisatelka možná pamatuje ještě, jak to chodilo za komunistů (ač mám možná mylný pocit, že za komunistů bylo v LDN lépe, než nyní).
2 + 3) Přikurtování je obvyklý postup, ale ještě se vyjádřím dále. Argument, že zavádění nové sondy je nepříjemné a drahé, je v podstatě správný. Stojí hlavně čas a zátěž personálů, zavádění není bez rizika komplikací.
Jednou jsem psal o komplikaci, kdy zavedená sonda skončila v plíci, a nemocná na to málem umřela. (Ten článek jsem odstranil, protože nevybíravě zautočil jeden konzervativistický všeználek, který se znalostí brouka Pytlíka útočil, že chybně zavedená sonda je pochybením zdravotníka, kterého by měli zavřít. Není to pravda. Aspirace žaludeční štávy jako kontrola se povede jen málokdy a zkouška profuknutím vzduchem je asi nespolehlivá.)
Sám sondu zavádím nerad a jsem rád, když nějaká funguje, že funguje a taky mne nazlobí, když si ji nemocný vytáhne). Nemocní si rádi vytahují zavedené flexily - jehly do žil, a třeba močové katetry. Vytáhnout si močový katetr pro muže, který je zaklíněný balonkem v měchýři, tzn. ten balonek musí projít penisem, způsobí tochu masakr a kaluž krve, někdy nepříjemná zranění, a dovedu si představit, jak to bolí. Přesto velká část mužů si katetr vytahuje.
Samozřejmě, že zavedení PEGu má být za účelem pomoci.
Z vašeho příspěvku soudím, že dle vašich zkušeností byste se přimlouvala za mnohem častější zavádění. Možná máte pravdu, to zavedení není nijak komplikované, navíc v případě změny stavu se PEG může bezproblémově zase vytáhnout.
Přesto existují pochybnosti.
a) K zavádění PEG jsou třeba lékaři zdrženliví, na studiích se prokázalo, že zavedení PEG velice zhoršuje prognózu po CMP. Proto bylo i období, kdy se PEG po mrtvicích zásadně nedával.
Možné vysvětlení spočívá v představě, že nemocný s PEG je více opomínen personálem a rehabilitací. Nemocný s PEG totiž už nepotřebuje krmit a trénovat polykání.
b) Jde o operační zákrok, byt malý. Ze zásady se nedělá u umírajících, u nemocných s dlouhodobou poruchou polykání by se provést měl. Jak je to nemocných s pokročilou demencí, to přímo demonstrovala postava v příběhu, nicméně je to součástí platných standardů. PEG je prý při pokročilé demenci nevhodný, neboť nezlepšuje kvalitu života, a v tomto smyslu jde o dysthanasii, prodlužování utrpení.
CELÝ ČLÁNEK JSEM NAPSAL PROTO, ŽE SI NEJSEM JIST, ŽE JE TO PRAVDA. Ale nevím, opravdu nevím.
c) Někdy se proti PEG postaví sami příbuzní nebo zákonní zástupci. Protože nechtějí, aby jejich příbuzná dále setrvávala v dezolátním stavu a a trpěla. Je těžko říci, co je větší utrpení, kdy je život už opravdu jen přítěž.
2) Jinak zmíněná nemocná mohla být dle popisu v depresi. Tyhle příznaky na to sedí, a u demence se deprese často opomíjí, přitom je potenciálně zlepšitelná. Ale těžko soudit.
4) Jde zřejmě o apalický stav, nebo přesně - peristentní vegetativní stav.
Pravděpodobnost, že se někdo po 12 letech probere, je nulová, to se s odpuštěním děje jen v béčkových filmech nebo senzačních zprávách, které jsem viděl citovat na prolife. Nemocný ve vegetativním stavu by neměl dostat nějakou eskalaci terapie ve smyslu reanimace nebo řízeného dýchání, nicméně nejde o mrtvého člověka a nemělo by mu být odpíráno minimum, ke kterému patří přísun kalorií a tekutin. I na signálech prolétlo několik zpráv o zástavě výživy takových postižených - šlo vždy o soudní rozsudky na přání nemocných. Jde o hru se slovy - je výživa pomocí sondy přirozená, nepřirozená, jde o léčbu nebo o základní péči? Problém je, že sami lidé a soudci, i sami lékaři v tom nemají jasno a jejich názory se rozcházejí.
Já osobně si myslím, že na bazální péči má právo každý, v souladu s přikázáním "Nezabiješ", protože zástava bazální péče je usmrcení v nepřímém úmyslu.
Musím dodat, že tento svůj názor jsem převzal až v poslední době, v souvislosti se svou vlastní konverzi.
Mohl bych uvést příklad: 30-letá nemocná upadla po do komatu po nezdařeném císařském řezu, navíc neštastnou shodou okolností v souvislosti se závažným pochybením lékaře. V komatu zůstala dodnes, pokud ještě žije. Její manžel ji navštěvoval denně, pak už ne. Pak prosil, at se tohle skončí. Jeho žena byla položivá, ale on chtěl žít dál, vychovávat dál děti, nevysvětlovat jim, kdy přijde maminka domů, chtěl si možná najít další mámu pro děti maličké, a nešlo to. Nemohu říci, že by neprojevoval lásku své ženě, ale zjevně trpěl daleko více, než kdyby byl již vdovcem.
Zkušenost ale taky říká, že všichni příbuzní těchto apaliků a lidí ve vegetativním stavu pevně věří, že se postižený jednou zlepší.
Máte pravdu v tom, že my nevíme, jak to ti nemocní vnímají. Víme, že po roce a půl se zlepšení nedá očekávat. Lidé, kteří se začnou lepšit před tímto intervalem, si obvykle nepamatují vůbec nic. Někteří mají ale zvláštní mystické zážitky
(psal jsem zde:
https://znova2010.signaly.cz/1205/svedectvi-ze-sveta-za-obzorem )
6) Naskogastrická sonda se musí zavádět opakovaně, nemůže být ponechána delší dobu, jinak by se tvořily dekubity, často se ucpe, lokálně dráždí a její zavádění je rizikové. Je to tedy opatření překlenující období, než nemocný začne sám polykat, anebo se zavede PEG.
Kurtování je běžná praxe. Naše sestřičky pro to mají speciální nástoje, jakési plátěné změkčené pouta, které se spojují magnetickými zámky, aby si je nemocný sám nerozvázal.
Na psychiatrické klinice u nemocného v deliriu je kurtování naprosto nezbytné, jinak by utekl a třeba skočil z okna. Nemocný je pak přifixován k posteli že se skoro nemůže hnout. Oni ti chlapi v deliriu mají totiž sílu a mohou personál ohrozit, je třeba připomenout, že zdravotní sesty nejsou povinny ohrožovat sami sebe.
Nekolikkrát při přivazování takového nemocného asistovala policie.
Něco jiného je, když jde o zmateného nemocného, který si prostě likviduje vstupy. Ony ty flexily se taky nedají píchat do nekonečna, navíc je to obtížné a totéž platí u sond.
Nevím, jak je to nyní v ČR, ale předpokládám, že přes protesty (a to i velmi rozumných lidí, kteří asi jaksi jsou popletení) se legislativa sjednotí s tím, co je v EU obvyklé.
(nechápu, proč někteří věřící tak bojují proti členství v EU a přebírání její legislativy, jako by jim byla milejší klausovská džungle).
V Německu jsou na dodržování patientových práv hákliví, je to asi taky dáno historií. O každé fixaci musí být veden protokol, musí být pečlivě odůvodněná. Nemocní a jejich příbuzní si mohou stěžovat (většinou ale pochopí okolnosti).
Fixace, která trvá přes 24 hodin, musí být ohlášena soudu, jde totiž o omezení svobody a omezit svobodu člověka může jen soud (což je správné).
Ojediněle se stává, že soudce fixaci zakáže, pak se nedá nic dělat.
(Taky jsem zažil, že nemocná s encefalitidou, zcela zmatená, odmítala životně důležitou léčbu. Stále si rušila infuze s acyklovirem, který ji mohl zcela vyléčit. Soudce o vlastní vůli její fixaci a jakékoliv omezení zakázal.... takže nemocná dostávala jen zcela neúčinné prášky.
Ta pacientka je dneska dementní troska. Zatímco jmenovaný soudce dál píše pamflety o tom, jak zdravotníci mučí své nemocné a sadisticky je přivazují).
Pro přidání komentáře se musíš přihlásit nebo registrovat na signály.cz.